Đơn đăng ký thế chấp quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Dương Nội, ngày 11 tháng 08 năm 2012 |
| |||||
|
PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ Thời điểm nhận hồ sơ: _ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số _ _ _ _ Số thứ tự _ _ _ Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên) | ||||||
|
ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường) | ||||||
|
Kính gửi:........................................................................................................................... |
| |||||
|
|
| |||||
|
PHẦN KÊ KHAI CỦA CÁC BÊN KÝ KẾT HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP | ||||||
|
1. Bên thế chấp Hộ ông Nguyễn Thanh Sơn 1.1. Ông NGUYỄN THANH SƠN 1.2. Địa chỉ liên hệ: Tổ dân phố Hoàng Hanh, phường Dương Nội, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội 1.3. Số điện thoại (nếu có):........................... ………… Fax (nếu có):...... Địa chỉ email (nếu có):.............................. ........................................................................................... 1.4. Chứng minh nhân dân 112130539 Hộ chiếu Cơ quan cấp: Công an tỉnh Hà Tây cấp ngày: 23/04/2004 GCN đăng ký kinh doanh QĐ thành lập GP đầu tư Số:..................................................................................................................................................................................................................... Cơ quan cấp……………………………… cấp ngày ............................... ….. tháng ........ …… năm |
| |||||
|
2. Bên nhận thế chấp 2.1. Tên đầy đủ của tổ chức: QTDND Dương Nội 2.2. Địa chỉ liên hệ: phường Dương Nội, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội 2.3. Số điện thoại 0433845402 Fax (nếu có):0433845402 2.4. CMND số: Hộ chiếu số: Cơ quan cấp ……………………. cấp ngày ................................................... …… tháng ……. năm GCN đăng ký kinh doanh QĐ thành lập GP đầu tư : 12 Cơ quan cấpNgân hàng nhà nước Hà Tây cấp ngày14/6/1994 | ||||||
|
3. Mô tả tài sản thế chấp 3.1. Quyền sử dụng đất 3.1.1. Thửa đất số: 22; Tờ bản đồ số : 03 3.1.2. Địa chỉ thửa đất: Thôn Ỷ La, xã Dương Nội, huyện Hoài Đức, tỉnh Hà Tây, (Tổ dân phố Hoàng Hanh, phường Dương Nội, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội) 3.1.3. Diện tích đất thế chấp: 420 m2 (ghi bằng chữ:Bốn trawmhai mươi mét vuông) 3.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất Số phát hành: E 809547 số vào sổ cấp giấy: 0034 QSDĐ/ số 33 QĐ/UB Cơ quan cấp: do UBND huyện Hoài Đức cấp ngày 24/11/1998 b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: .................................................................................................... 3.2. Tài sản gắn liền với đất: 3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất: Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:................................................................................. Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ...................... 3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: 22; Tờ bản đồ số 03 3.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: ..................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... | ||||||
|
4. Hợp đồng thế chấp: số HĐ 436 GD số công chứng: 00995.2012, ký kết ngày11/8/2012 | ||||||
|
5. Tài liệu kèm theo: .................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ | ||||||
|
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký: |
Nhận trực tiếp Nhận qua đường bưu điện
| |||||
|
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai. |
| |||||
|
| ||||||
|
BÊN THẾ CHẤP (HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)
|
|
BÊN NHẬN THẾ CHẤP(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức) |
|
PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ |
|
Văn phòng Đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường):................................ ........................................................................................................................................................................ Chứng nhận việc thế chấp ........................................................................................................................ đã được đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này.
......................... ngày ........ tháng......... năm.............. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)
|
