Kính gửi: ⁽¹⁾...................................................................................

Họ và tên người khai: ..................................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .............................................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾................................................................................

Quan hệ với người nhận cha/mẹ: ⁽⁴⁾ ..........................................................................................

Đề nghị⁽¹⁾ ...................................................................  công nhận người có tên dưới đây:

Họ và tên: …………………………………………………..……………………………...

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................

Dân tộc:...................................................................Quốc tịch: ......................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾..............................................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾................................................................................

Là cha/mẹ⁽⁴⁾ của người có tên dưới đây:

Họ và tên: ………………………………………...Giới tính:……………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................

Dân tộc:....................................................................Quốc tịch: .....................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ .............................................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽⁵⁾ ...............................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật; việc nhận cha/mẹ của tôi là tự nguyện, không có tranh chấp và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                             Làm tại:....................................... ngày ....  tháng  ...  năm ............

                           Người khai

                                                                              (ký và ghi rõ họ tên)

                                                                            ……………………………

Chú thích:

               ⁽¹⁾ Ghi rõ tên Cơ quan đăng ký việc nhận cha, mẹ.

                  ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch cụm từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

                  ⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

                  ⁽⁴⁾ Nếu là cha thì gạch chữ “mẹ”, nếu là mẹ thì gạch chữ “cha”.

               ⁽⁵⁾ Nếu không có thì để trống, nếu có thì ghi như hướng dẫn tại điểm ⁽³⁾